Graviditet och behandling med T3 eller NDT

(Texten uppdaterad 2018-12-20)

Kvinnor som medicinerar med Liothyronin (T3) eller NDT (naturligt sköldkörtelhormon) och som blir eller planerar att bli gravida, får av sjukvården veta att de måste sluta med sådan behandling och övergå till monoterapi med Levaxin (T4). Många av dessa kvinnor, som gått över till kombinationsbehandling eller NDT därför att de inte mådde bra på Levaxin, undrar om inte en dåligt fungerande hypotyreosbehandling är sämre för fostret än kombinationsbehandling med Liothyronin eller NDT?

I en översiktsartikel från 2015 med titeln ”Combination Levothyroxine + Liothyronine Treatment in Pregnancy” publicerad i Obstetrical and Gynecological Survey, har man sett att kombinationsbehandling blir allt vanligare och därför valt att se över den forskning som finns på teoretiska risker med sådan behandling. Och det är inte många studier forskarna hittar. De refererar till en enda studie på råttor från 1990: ”Congenital hypothyroidism, as studied in rats. Crucial role of maternal thyroxine but not of 3,5,3′-triiodothyronine in the protection of the fetal brain” publicerad i The Journal of Clinical Investigation.

I denna studie gav man gravida råttor och deras foster ett läkemedel (Thacapzol) som kraftigt hämmar sköldkörtelhormonbildningen så att råttorna fick hypotyreos, med brist på både T4 och T3. När forskarna gav T4 till råttmamman normaliserades fostrets T3-nivåer i hjärnan. När de istället gav råttmamman T3 så skedde inget med T3-bristen i fostrets hjärna, inte ens när T3-dosen blev så hög att den var toxisk.

Med bakgrund av den forskning som finns (studien ovan men också där man till exempel studerat omvandlingen av T4 till T3 hos ett mänskligt foster), drar forskare slutsatsen att fostrets hjärna inte använder sig av T3 från modern, utan själv behöver bilda T3 av moderns T4.

Vid behandling med T3 eller NDT förekommer det ibland att T4-nivåerna blir (för) låga. Detta, samt att det saknas större studier på mödrar som medicinerat med T3 eller NDT under graviditet, är anledningen till den gängse rekommendationen att gravida ska medicinera med T4 (Levaxin/Euthyrox). Denna rekommendation värderas i amerikanska riktlinjer från 2017 (”2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum”) som stark, men samtidigt skriver man att evidensen är av låg kvalitet (se Question 39 på sidan 341 i länken ovan) – dvs det finns inte tillräckligt mycket forskning av hög kvalitet som styrker denna rekommendation. Att man ändå satt rekommendationen som stark, tyder på att man här går efter försiktighetsprincipen.

Det är viktigt att den gravida har tillräckliga mängder T4 i blodet, då det finns mycket forskning som visar att T4 är viktigt för fostret (framför allt innan fostrets egen sköldkörtelfunktion kommit igång, en utveckling som startar i veckorna runt vecka 10 och är färdigutvecklad i veckorna runt vecka 20).

Att det skulle vara skadligt för fostret om mödrar medicinerar med T3 eller NDT, finns det inget som tyder på. NDT-behandling var standardbehandling fram till 1980-talet, vilket innebär att väldigt många barn, världen över, har fötts av NDT-behandlade mödrar. Skulle det ha uppstått några särskilda problem med alla dessa foster, barn, graviditeter eller mödrar, skulle detta ha plockats upp på ett eller annat sätt. Och så har aldrig skett. Enligt försiktighetsprincipen bör den gravida dock se till att ha T4-värden inom referens under behandlingen, och alltså inte under referensintervallet. Janusinfo, som innehåller icke-kommersiell läkemedelsinformation och är informationskanal från Stockholms läns läkemedelskommitté till läkare och sjukvårdspersonal, skriver så här om behandling med liotyronin (T3) under graviditet:

”Exponering för liotyronin i tidig graviditet utgör ingen risk för fosterskada. Det är viktigt med adekvat substitutionsterapi vid hypotyroidism eftersom en icke välsubstituerad hypotyroidism kan innebära en risk för fosterskada.” ”Liotyronin används dels i olika undersökningar av tyreoideas funktion, dels tillsammans med levotyroxin som substitutionsterapi. Det finns inget skäl att tro att detta hormon skulle kunna vara fosterskadande. Vad som mera diskuterats är huruvida en icke välsubstituerad hypotyroidism kan innebära en risk för fosterskada. I det svenska Medicinska födelseregistret finns 115 kvinnor som uppgett sig ha använt liotyronin. Två av barnen hade en missbildningsdiagnos (2-3 förväntade). Ett barn hade hypospadi och det andra hade polydaktyli.” Till sidan på JanusMed fosterpåverkan.

Att T3 från modern inte skulle passera över moderkakan (placenta) till fostret som man skriver i vissa kunskapskällor för läkare och sjukvårdspersonal, och vilket anges som skäl till varför gravida kvinnor ska behandlas med enbart T4 (Levaxin/Euthyrox) och inte med T3 eller NDT, stämmer inte. Det finns flera studier som visar att både T4 och T3 från modern förs över till barnet. T ex denna studie.

Men det som ännu inte är säkerställt är alltså hur mycket av moderns T3 som går över till fostrets centrala nervsystem och hjärna, via moderkakan. Det man har kunnat se är att större delen av T3 i fostrets centrala nervsystem och hjärna är T4 från modern som fostret själv har omvandlat till T3. På detta område behövs mer forskning. Och fram tills vi vet mer bör försiktighetsprincipen råda: Att säkerställa att det hos alla gravida, oavsett behandling eller om man är icke-behandlad, finns tillräckligt med T4 i kroppen. (Säkerligen är även T3-nivån viktig, inte minst för modern! Men det är inte detta vi har tittat på i denna artikel.)